糖尿病围术期的胰岛素治疗【消息】

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约50%的糖尿病患者在一生中将至少1次外科手术，在全部接受外科手术的患者中至少有5%的患者合并糖尿病，这一比例在中老年患者中高达10%~25%。糖尿病及其慢性并发症使围术期并发症和病死率较非糖尿病患者升高约5倍，手术死亡率为4%~13%，主要手术死亡原因为心血管事件。

简述手术和麻醉对糖代谢的影响

外科手术和麻醉对代谢具有广泛影响，当存在胰岛素分泌相对不足或胰岛素抵抗时，代谢紊乱会进一步加重。在血糖控制不佳的糖尿病患者中，吞噬细胞的吞噬功能有所减弱，对感染的抵抗力下降，伤口愈合过程减慢。糖尿病患者，尤其是老年或病程较长者，常合并心血管疾病、神经病变及肾脏疾病，这些因素可能升高外科手术并发症发生率和死亡率。

稳定的代谢状态有赖于机体促合成激素（如胰岛素）和促分解激素（如胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇及生长激素）的精细调节。在进食状态后，促合成的胰岛素作用占主导地位，通过糖原合成、脂肪生成、糖酵解及蛋白质合成途经而促进能量储存。在禁食状态下，机体以分解代谢为主，促分解的激素如胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇等增加，通过糖原分解、糖异生、脂肪分解及酮体生成而增加能量释放。应激因素（如外科手术）可使上述代谢紊乱加剧。

麻醉对代谢具有广泛作用。常用的麻醉剂如乙醚可引起高血糖、胰岛素抵抗以及增加血清中乳酸和酮体水平。

外科手术属于一种创伤应激，最初可引起下丘脑－垂体的迅速反应，并随着促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素、泌乳素和血管加压素的分泌增高，交感神经兴奋，随后出现胰高糖素、皮质醇、醛固酮及血管紧张素增加，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高，通过?肾上腺素能神经系统抑制胰岛?细胞的分泌功能，从而使胰岛素分泌相对减少。但在临床实践中，血浆胰岛素水平检测时可正常甚至轻度升高，但是该胰岛素水平相对于当时的血糖水平仍然属于相对不足。

糖尿病患者围术期血糖管理原则

糖尿病患者围术期血糖管理目的主要在于降低围术期并发症发生率和病死率，低血糖、高血糖和电解质紊乱均应予以预防。此外，关注心血管疾病状态和糖尿病慢性并发症引起的相关问题也很重要。糖尿病专科医生往往力求使患者血糖水平降至正常或接近正常，然而这种水平对于意识不清的患者而言是非常不安全。总而言之，不损害对感染的抵抗力，保持吞噬细胞的正常吞噬功能以及保证伤口正常愈合的血糖水平才是接受手术的糖尿病患者的最佳血糖水平。根据威尔逊（Willson）和麦克莫里（McMurray）等的研究结果显示，最佳血糖水平应在7.0~10.0mmol/L。

围术期巧用胰岛素控制血糖

人体内存在两种形式的胰岛素脉冲分泌模式，即快速和慢速脉冲模式。前者周期短、振幅较小（约10~15min），主要作用是抑制肝脏葡萄糖生成；后者周期较长、振幅较大（80~150min），见于进餐、持续性胃肠进食及连续性静脉输注葡萄糖时。上述胰岛素脉冲分泌模式与血浆葡萄糖波动明显相关，2型糖尿病患者的胰岛素脉冲式分泌不规律且振幅降低。

胰岛素是最有效的降糖药物，它可使任何水平血糖降至正常或接近正常，从而使糖化血红蛋白（HbA1c）控制达标。对于拟行手术治疗的糖尿病患者，术前空腹血糖应≤7.0mmol/L，餐后血糖≤10.0mmol/L。若血糖大于≥15.0mmol/L，则应推迟手术；若血糖大于≥22.2mmol/L，则必须推迟手术并首先控制血糖稳定。拟行较大手术且术前血糖控制未达标的糖尿病患者，应予以3次或4次等多次胰岛素皮下注射治疗，从而有效控制血糖水平。

表不同情况下胰岛素与葡萄糖的配比

对于需要术前禁食且估计手术耗时较长的糖尿病患者，可给予基础胰岛素，如中效或长效胰岛素（0.1~0.2U/kg体重），也可静滴5%~10%葡萄糖溶液和胰岛素，每克葡萄糖加入0.2~0.4U胰岛素，直至手术结束。胰岛素与葡萄糖比例在不同状态下有所差异，详见表。

术中密切监测血糖变化，当血糖水平≥13.9mmol/L时，则停止静滴葡萄糖和胰岛素，改用无葡萄糖的氯化钠胰岛素溶液；当血糖处于10.0~13.9mmol/L时，则需要适当增加胰岛素剂量，可选择皮下注射短效或速效胰岛素治疗。然而，由于考虑到手术过程中皮下注射胰岛素后可能出现吸收不稳定，所以对于术前血糖水平不稳定的患者，也可选择胰岛素泵治疗，以减少手术过程中的血糖波动，同时必须密切监测血糖水平，及时调节胰岛素剂量。

对于术后需要继续禁食的糖尿病患者，应给予基础胰岛素治疗，可选择中效或长效胰岛素或胰岛素泵治疗。若选择中效胰岛素，则需要每12小时皮下注射1次；若选择长效胰岛素，则需要每24小时皮下注射1次。

对于恢复进食的糖尿病患者，可于餐前皮下注射短效或速效胰岛素，并根据餐后血糖水平调节餐前胰岛素剂量；而对于早餐空腹血糖≥7.0mmol/L者，可在睡前（21:30~22:00）给予中效或长效胰岛素，并根据空腹血糖水平调节睡前中效或长效胰岛素剂量，也可选择胰岛素泵治疗，并根据餐后血糖水平调节餐前胰岛素剂量。

要点总结

综上所述，拟行手术的糖尿病患者在术前应达到良好的代谢控制，使空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后血糖≤10.0mmol/L；若血糖高于≥15.0mmol/L，则应推迟手术。对于拟行较大手术的糖尿病患者，术前应予以多次胰岛素皮下注射治疗，以有效控制血糖水平，并在手术过程中密切监测血糖。此外，还可根据血糖水平在术前早晨予以基础胰岛素（中效或长效胰岛素），并根据手术过程中的血糖变化及时给予皮下或静注短效胰岛素。一旦患者在术后开始进食后，应及时给予餐前皮下注射短效或速效胰岛素。同样重要的是，对于围术期糖尿病患者，应该注意防治低血糖、电解质紊乱以及糖尿病慢性并发症引起的相关问题，如此一来，能使接受外科手术的糖尿病患者围术期并发症发生率和病死率接近非糖尿病患者。

（实习编辑：周家文）

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